[단독] DB손보, '백내장·하이푸·요양병원' 보험금 심사팀 신설…깊어지는 '고객 근심'

[신수정 기자]

DB손해보험이 지난해 말 백내장·하이푸 수술 및 요양병원 치료와 관련해 보험금 지급 전문 심사팀을 신설한 사실이 뒤늦게 확인됐다. 국내 5대 손해보험사 중 해당 보험금 지급 전문 심사팀을 추가적으로 신설한 것은 1년이 흐른 현재까지 DB손보가 유일하다. 전문 심사팀 신설 이전보다 관련 보험금을 받기가 한층 까다로워졌을 것이란 우려와 함께 약관상의 보험금 지급을 기다리는 DB손보 고객들의 근심이 깊어질 전망이다.    

 

1일 직썰 취재에 따르면 DB손보는 지난해 12월 자회사 DB CAS손해사정에 백내장·하이푸·요양병원과 관련된 보험금 지급 심사를 전문으로 관리하는 심사팀을 꾸렸다. 이는 기존 손해사정의 보험금 지급 심사팀 내 중복의 심사팀이 아닌, 따로 분리돼 운영되는 특정 부문 전담 심사팀이다. 

 

DB손보 관계자는 “지난해 12월에 백내장, 하이푸, 요양병원 등 분야에 전문 심사부서가 생긴 게 사실이다”라며 “금융감독원 보험사기 예방 모범기준에 따른 내용을 토대로 신설된 부서”라고 설명했다. 

 

손해보험사는 사내 보험금 심사 부서를 통해 보험금 지급 여부를 최종 결정하는 생명보험사들과 달리 손해사정사를 통해 보험금 지급 여부와 금액을 결정한다. DB손해보험은 산하에 DB자동차보험손해사정, DB CSI손해사정, DB CAS손해사정, DB CNS자동차손해사정 등 자회사를 두고 있다. 

 

◆ 손보 업계 “보험금 받기 까다로워졌을 것…이중, 삼중 거름망” 

 

DB손보가 보험금 청구가 몰리는 특정 분야를 대상으로 보험금 지금 심사를 다루는 전문 심사팀을 구성한 것은 업계에서도 이례적이다. 보통 과잉진료나 보험사기 확률이 높은 특정 분야의 보험들은 보험사기 특별조사팀(SIU)에서 조사하고, 기존 보험금 지급 심사팀에서도 살펴보기 때문이다. 

 

실제로 DB손보를 제외하면 삼성화재·현대해상·KB손해보험·메리츠화재 등 국내 5대 손해보험사 중 특정 분야 보험금 지급 전문 심사팀을 추가적으로 신설한 곳은 현재까지 없는 것으로 파악됐다. 

 

업계 다수 관계자들은 DB손보가 굳이 별도의 보험금 지급 심사팀을 마련해야 하는지 의문이란 시각을 보냈다. 

 

한 보험업계 관계자는 “어떤 질병이나 병원에 대해 전담 심사팀을 따로 둔다는 것은 그 부분에 대한 심사를 정말 강하게 하겠다는 사측의 의지 표현이나 방침일 수 있다”면서도 “동종업계에선 처음 듣는 일이라 놀랐다”고 반응했다. 

 

다른 보험업계 관계자는 “과잉진료와 보험사기로 연결되는 부분들이 많아 특별히 관리하고 주의깊게 살펴보란 내부 지침 정도는 이해하겠는데, SIU도 있는 마당에 기존 심사팀과는 별개의 심사팀을 구성할 수준인가 하는 의문이 든다”고 귀띔했다. 

 

또 다른 보험업계 관계자는 "전문 심사 부서가 보험금 지급 심사를 더욱 강화하면서 고객들은 보험금을 받기 까다로워진 면이 있을 것"이라며 "이중, 삼중으로 거름망 역할을 할 것으로 보인다"고 말했다. 

DB손해보험 사옥. [신수정 기자]

◆ DB손보, 자회사 손해사정사 통해 보험금 삭감 논란 재조명 

 

한층 강화된 보험금 지급 심사로 고객이 보험금을 받기 까다로워졌다는 지적이 나오면서, 과거 DB손보가 손해사정 자회사를 통해 고객들의 보험금을 삭감하거나 지급하지 않은 행적도 다시금 조명을 받는다. 

 

금융감독원에 따르면 DB CSI손해사정은 2018년 8월부터 2019년 6월까지 총 43건의 보험금 청구에 대해 손해액을 축소해 산정하고, 보험금 지급을 요건으로 합의서를 작성하거나 합의를 요구한 행위가 적발됐다.

 

또 DB CSI는 직원 성과평가지표(KPI) 제도를 운영하면서 보험금 삭감 규모와 건수를 실적 달성에 포함시켜 점수를 매겨온 것으로 드러났다. 직원들은 좋은 평가를 받기 위해 보험사에 유리한 보험금 산정 방식을 추구할 수 밖에 없는 환경이 조성됐던 것으로 보인다. 

 

DB CSI 측은 “과다 청구 보험금이나 실무자 착오로 인한 보험금 지급을 방지하기 위해 DB손보의 부당청구방지 관리기준에 따라 청구보험금 중 삭감금액을 반영해온 것”이라고 해명했지만, 결국 2020년 2월 금감원으로부터 중징계로 분류되는 ‘기관경고’ 제재를 받았다. 

 

DB손보의 다른 자회사인 DB CAS손해사정과 DB자동차보험손해사정도 같은 해 금감원으로부터 ‘개선’ 권고 조치를 받았다. 두 손해사정사 역시 보험금심사충실도, 실손의료비심사충실도 등 KPI 항목에 보험금 삭감액, 목표 대비 실적 달성율 등을 평가해 반영한 것으로 드러났다. 

 

한 업계 관계자는 "DB손보가 손해사정 자회사들을 통해 부당하게 보험금을 삭감하거나 미지급했던 전례로 미뤄볼 때, 자회사에 특정 부문의 보험금 지급 심사팀을 꾸린 것은 고객들의 보험금을 삭감하고 부지급하려는 목적인 것인지 의심된다"고 우려했다.

 

전문 심사팀 신설에 직접적으로 영향을 DB손보 고객들도 상당한 우려의 시선을 보냈다. DB손보 한 고객은 "보험금 지급 전문 심사팀 신설을 통해 실손비 인상을 줄이려 한다는 식으로 보기 좋게 포장할 수 있겠지만, 이를 악용해 보험금을 더 안 주려는 꼼수는 아닌지 걱정이 앞선다"고 말했다. 

 

다른 DB손보 고객은 "고객은 약관대로 보험금을 받고자 할 뿐인데, 그 길이 자꾸만 어려워지는 것 같다"라고 했다.